姓    名

性    别

出生日期

（年月日）

政治面貌

民    族

国    籍

专    业

学    历

职    称

证件类型

证件编号

工作单位及职务

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拟任学会职务

专职/兼职

是否担任学会法定代表人

主

要

简

历

主要科

技著作

及成果

社会组织 任职情况

本人意见：

（签章）

年   月   日

推荐学会（含专业委员会）意见：

（盖章）

年   月   日

本人所在单位人事部门审查意见：

（领导干部须按干部管理权限审批或备案后方可任（兼）职。）

（盖章）

     年   月   日

备

注